General Anestesi Intubasi

Teknik Anastesi

Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan teknik perlindungan jalan nafas. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan sebagai alat monitoring.

Penilaian dan Persiapan Praanestesia

Anamnesis

            Riwayat apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anesthesia berikutnya dengan lebih baik.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka  mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.

Kebugaran untuk anesthesia

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan tidak perlu harus dihindari.

Masukan Oral

Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anesthesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia.

Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas diperbolehkan 1 jam sebelum induksi anestesia.

Premedikasi

Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi diantaranya:

1.      Meredakan kecemasan dan ketakutan.

2.      Memperlancar induksi anestesi.

3.      Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.

4.      Meminimalkan jumlah obat anestetik.

5.      Mengurangi mual muntah pasca bedah.

6.      Menciptakan amnesia.

7.      Mengurangi isi cairan lambung.

8.      Mengurangi refleks yang membahayakan.

Pada pasien ini diberikan pramedikasi dengan sulfat atropin 1 ampul (0,25 mg/ml).

Atropin

            Injeksi atropine sulfat (SA) sebagai premedikasi sering digunakan untuk mengurangi sekresi saliva dan hipersekresi bronkus selama operasi. Selain itu, pada pasien bayi dan anak-anak cenderung lebih sensitive untuk memiliki respon vagal terhadap laringoskopi, yang dapat menyebabkan bradikardi. Obat ini memiliki onset sekitar 2-4 menit dan memiliki durasi sampai ± 4 jam. Efek samping yang paling sering terjadi adalah takikardi

Induksi Anestesia

            Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi anestesia dapat dikerjakan dengan secara intravena, inhalasi, intramuskular, atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.

            Induksi intravena paling sering dikerjakan dan digemari, apalagi bila sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan mudah. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan 30-6- detik. Selama induksi anestesia, pernafasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Pada pasien ini diberikan induksi intravena dengan ketalar (30 mg), Recofol (70 mg), dan Tramus (18 mg).

Ketalar (ketamin)

Ketamin merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara Amerika selama perang Vietnam.

Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin untuk induksi anastesia dapat menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anastesi dapat menimbulkan muntah-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk.
Ketamin juga sering menyebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.

Mekanisme kerja

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat ini bekerja dengan blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.

Efek farmakologis

Efek pada susunan saraf pusat. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Efek pada mata. Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Efek pada sistem kardiovaskular. Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Efek pada sistem respirasi. Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi, dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma.

Dosis dan pemberian

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara IV atau IM dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara IV atau 5 – 10 mg/KgBB IM , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.

Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.

Farmakokinetik
Absorbsi. Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular.

Distribusi. Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ. Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara IV dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara IM maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.

Metabolisme. Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.

Ekskresi. Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.

Efek samping

Dapat menyebabkan efek samping berupa takikardi, agitasi dan perasaan lelah, halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

Kontra indikasi

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Selain itu juga bagi pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, diabetes militus , dan penyakit jantung koroner.

Recofol (Propofol 10 mg/ml)

Propofol ( 2,6 – diisopropylphenol ) merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Propofol mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg).

Mekanisme kerja

Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui, tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).

Farmakokinetik

Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata- rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot

Farmakodinamik
Pada sistem saraf pusat. Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.

Pada sistem kardiovaskular. Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim.

Sistem pernafasan. Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan.

Dosis dan penggunaan

a)      Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.

b)      Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infuse.

c)      Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).

d)     Turunkan dosis pada orang tua atau pada pasien dengan gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e)      Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%.

f)       Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.

Efek Samping

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75% pasien. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan,  dan diberikan secara IV melalui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.

Tramus (Atracurium besylate 10 mg/ml)

Farmakodinamik

            Atracurium merupakan neuromuscular blocking agent yang sangat selektif dan kompetitif (non-depolarising) dengan lama kerja sedang. Non-depolarising agent bekerja antagonis terhadap neurotransmitter asetilkolin melalui ikatan reseptor site pada motor-end-plate. Atracurium dapat digunakan pada berbagai tindakan bedah dan untuk memfasilitasi ventilasi terkendali. Atracurium tidak mempunyai efek langsung terhadap tekanan intraocular, dan karena itu dapat digunakan pada bedah opthalmik.

Farmakokinetik

            Waktu paruh eliminasi kira-kira 20 menit. Atracurium diinaktivasi melalui eliminasi Hoffman, suatu proses non enzimatik yang terjadi pada pH dan suhu fisiologis, dan melalui hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase non-spesifik.

            Eliminasi atracurium tidak tergantung pada fungsi ginjal atau hati. Produk urai yang utama adalah laudanosine dan alcohol monoquartenary yang tidak memiliki aktivitas blokade neuromuscular. Alcohol monoquartenary tersebut secara spontan terdegradasi oleh proses eliminasi Hofmann dan diekskresi melalui ginjal. Laudanosine diekskresi melalui ginjal dan dimetabolisme di hati. Waktu paruh laudanosine berkisar 3-6 jam pada pasien dengan fungsi ginjal dan hati normal, dan sekitar 15 jam pada pasien gagal ginjal, sedangkan pada pasien gagal ginjal dan hati sekitar 40 jam. Terminasi kerja blokade neuromuscular atracurium tidak tergantung pada metabolisme ataupun ekskresi hati atau ginjal. Oleh karena itu, lama kerjanya tidak dipengaruhi oleh gangguan fungsi ginjal, hati, ataupun peredaran darah.

            Uji plasma pasien dengan kadar pseudocholinesterase rendah menunjukkan bahwa inaktivasi atracurium tidak terpengaruh. Variasi pH darah dan suhu tubuh pasien selama masih dalam kisaran fisiologis tidak akan mengubah lama kerja atracurium secara bermakna. Konsentrasi metabolit didapatkan lebih tinggi pada pasien ICU dengan fungsi ginjal dan atau hati yang abnormal. Metabolit ini tidak berperan pada blokade neuromuscular.

Indikasi

            Sebagai adjuvant terhadap anestesi umum agar intubasi trakea dapat dilakukan dan untuk relaksasi otot rangka selama proses pembedahan atau ventilasi terkendali, serta untuk memfasilitasi ventilasi mekanik pada pasien Intensive Care Unit (ICU).

Kontraindikasi

            Penderita yang hipersensitif terhadap obat ini.

Dosis dan Cara Pemberian

            Rute pemberian : injeksi intravena atau infus kontinyu.

            Dewasa :

            Pemberian melalui injeksi intravena

            Dosis yang dianjurkan : 0,3-0,6 mg/kg (tergantung durasi blokade penuh yang dibutuhkan) dan akan memberikan relaksasi yang memadai selama 15-35 menit. Intubasi endotrakea biasanya sudah dapat dilakukan dalam 90 detik setelah injeksi intravena 0,5-0,6 mg/kg.

            Blokade penuh dapat diperpanjang dengan dosis tambahan sebesar 0,1-0,2 mg/kg sesuai kebutuhan. Pemberian dosis tambahan secara berturut-turut tidak meningkatkan akumulasi efek blokade neuromuskuler. Pemulihan spontan sejak akhir blokade penuh terjadi dalam waktu sekitar 35 menit diukur dari respon pemulihan tetanik sebesar 95% fungsi neuromuscular normal.

            Blokade neuromuscular oleh atracurium dapat dengan cepat dipulihkan dengan memberikan dosis standar anticholinesterase agent, seperti neostigmine dan edrophonium, disertai atau didahului dengan pemberian atropine, tanpa terjadi rekurarisasi.

            Pemberian infuse intravena

            Setelah pemberian dosis awal, atracurium dapat digunakan untuk pemeliharaan blokade neuromuscular selama tindakan bedah yang lama dengan memberikan continuous infusion pada dosis 0,3-0,6 mg/kg/jam.

            Hypothermia yang diinduksi sampai suhu tubuh 25-26^oC dapat menurunkan laju inaktivasi atracurium, oleh karenanya blokade penuh neruomuskular dapat dipertahankan dengan pemberian kira-kira separuh dosis yang semula infuse pada kondisi dengan suhu tubuh yang rendah tersebut.

            Anak-anak :

            Dosis untuk anak-anak lebih dari satu bulan sama dengan dosis untuk dewasa berdasarkan berat badan.

            Lanjut usia :

            Atracurium dapat diberikan dengan dosis standar. Namun direkomendasikan agar dosis awal yang diberikan adalah dosis terendah dan diberikan secara perlahan.

Efek samping

-                Skin flushing, hioptensi atau bronkospasme ringan dan sementara, yang berhubungan dengan pelepasan histamine.

-                Sangat jarang terjadi : reaksi anafilaktik berat dilaporkan terjadi pada pasien yang mendapatkan atracurium bersamaan dengan beberapa obat lain. Pasien ini biasanya memiliki satu atau lebih kondisi medis yang memudahkan terjadinya kejang (contohnya trauma cranial, edema serebri, uremia).

Rumatan Anestesia

Rumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan cara intravena (anestesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesia biasanya mengacu pada trias anestesia yaitu tidur ringan (hypnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, dan diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.

Pada pasien ini digunakan rumatan inhalasi menggunakan campuran N₂O dan O₂ ditambah dengan isofluran 2-4 vol%.

N₂O

            Nitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tiak berbau, tidak berasa, dan lebih berat daripada udara. Gas ini tidak mudah terbakar. Tetapi bila dikombinasi dengan zat anestetik yang mudah terbakar akan memudahkan terjadinya ledakan, misalnya campuran eter dan N₂O.

            Nitrogen monoksida sukar larut dalam darah, dan merupakan anestetik yang kurang kuat sehingga lebih sering digunakan dalam rumatan. Gas ini memiliki efek analgesic yang baik, dengan inhalasi 20% N₂O dalam oksigen efeknya seperti 15 mg morfin. Kadar optimum untuk mendapatkan efek analgesic maksimum ±35%. N₂O diekskresi dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan sebagian kecil melalui kulit.

Isofluran

            Isofluran adalah eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi isofluran mirip enfluran, tetapi secara farmakologis sangat berbeda. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi membuat pasien menahan nafas dan terbatuk.

            Isofluran merelaksasi otot rangka dengan lebih baik dan meningkatkan efek pelumpuh otot depolarisasi maupun nondepolarisasi labih dari yang ditimbulkan oleh enfluran. Tekanan darah turun cepat dengan makin dalamnya anestesi, namun beda dengan enfluran curah jantung dipertahankan oleh isofluran. Hipotensi lebih disebabkan oleh vasodilatasi di otot. Pembuluh koroner juga berdilatasi dan aliran koroner dipertahankan walaupun konsumsi O₂ berkurang. Dengan kerjanya yang demikian isofluran dipandang lebih aman untuk pasien penyakit jantung daripada halotan atau enfluran. Akan tetapi, isofluran dapat menyebabkan iskemia  miokardium melalui fenomena coronary steal yaitu: pengalihan aliran darah dari daerah yang perfusinya buruk ke daerah yang perfusinya baik. Kecenderungan timbulnya aritmia pun sangat kecil, sebab isofluran tidak menyebabkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin.

            Ventilasi mungkin perlu dikendalikan untuk mendapatkan efek normokapnia sebab isofluran dapat menyebabkan depresi nafas dan menekan respon ventilasi terhadap hipoksia. Isofluran dapat memicu refleks saluran nafas yang menyebabkan hipersekresi, batuk, dan spasme laring, yang lebih kuat daripada enfluran. Ditambah dengan terganggunya fungsi silia di jalan nafas, anestesia yang lama dapat menyebabkan menumpuknya mucus di saluran nafas. Hal ini dapat dikurangi dengan medikasi pra-anestetik yang memadai.

            Isofluran yang mengalami biotransformasi jauh lebih sedikit. Asam trifluoroasetat dan ion fluor yang terbentuk jauh dibawah batas yang merusak sel. Belum pernah dilaporkan gangguang fungsi ginjal dan hati sesudah penggunaan isofluran.

DAFTAR PUSTAKA

American academy of otolaryngology head and neck dissection. “Lesspain and quicker recovery with coblation assisted tonsillectomy”, diakses dari http://www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=13677 pada tanggal 21 Januari 2010.

Consumer Medicine Information, 2003, “Atropine Sulfat Injection”, diakses dari www.betterhealth.vic.gov.au.pdf pada tanggal 20 Januari 2010.

Gunawan, Sulistya, dkk, 2007, “Farmakologi dan Terapi”, edisi 5, Jakarta: FK UI.

Lafferty, Keith, 2009, “Tracheal Intubation, Medication”, diakses dari www.emedicine.medscape.com pada tanggal 08 Januari 2010.

Latief, A. Said, 2002, “Petunjuk Praktis Anestesiologi”, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intesif, Jakarta: FK UI.

Wanri, Arwansyah, 2007, “TONSILEKTOMI”, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, diakses dari www.akademik.unsri/tonsilektomi pada tanggal 21 Januari 2010.