Sabtu, 13 November 2010

MOLA HIDATIDOSA

1 Definisi
Adalah penyakit yang berasal dari jaringan trofoblast yang bersifat jinak dimana pertumbuhan/proliferasi sel-sel trofoblast yang berlebihan dengan stroma mengalami degenerasi hidropik (terutama sinsitiotrofoblast), villi choriales (jonjot-jonjot chorion) tumbuh berganda berbentuk gelembung kecil berisi cairan jernih (asam amino, mineral) menyerupai buah anggur sehingga penderita sering dikatakan hamil anggur.

2 Epidemiologi
Penyakit trofoblast ini, baik dalam bentuk jinak atau ganas, banyak ditemukan di negara Asia dan Mexico, sedangkan di negara Barat lebih jarang. Angka di Indonesia umumnya berupa angka rumah sakit, untuk molla hidatidosa berkisar antara 1 : 50 sampai 1 : 141 kehamilan, sedangkan untuk koriokarsinoma 1 : 297 sampai 1: 1035 kehamilan. Di negara-negara barat kejadian molla dilaporkan 1 dari 2000 kehamilan, sedangkan di negara-negara berkembang 1 dari 120 kehamilan. Dibawah ini ada beberapa penelitian yang paling tidak dapat menjadi gambaran angka kejadian molla di Indonesia, diantaranya adalah:
- Soejoenoes dkk. 1967 1 : 85 kehamilan
- Di RSCM (Jakarta) 1 : 31 persalinan dan 1 : 49 kehamilan
- Luat .A. Siregar 1982 (Medan) 1 – 16 : 100 kehamilan
- Soetomo (Surabaya) 1 : 80 persalinan
- Djamhoer Martadisoebrata (Bandung) 9 – 21 : 1000 kehamilan
- Laksmi dkk. (Malang) 2,47 : 1000 atau 1 : 405 persalinan


Angka-angka ini jauh lebih tinggi daripada negara-negara Barat, dimana insidensinya berkisar 1 : 1000 sampai 1 : 2500 kehamilan untuk molla hidatidosa, 1 : 40 000 untuk koriokarsinoma.
Angka kejadian molla di negara lain misalnya :
- USA 1 : 2000 kehamilan
- Hongkong 1 : 530 kehamilan
- Taiwan 1: 125 kehamilan

Molla parsialis lebih jarang lagi ditemukan. Menurut Khoo (1966) insidensinya berkisar antara 1 : 10.000 – 1 : 100.000 kehamilan.

3 Etiologi
Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam, tetapi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan, misalnya teori infeksi, defisiensi makanan, terutama protein tinggi dan teori kebangsaan. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23 X (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46 XX, sehingga molla hidatidosa bersifat homozigote, wanita dan androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46 XX atau 46 XY.
Secara ringkas faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya molla hidatidosa antara lain adalah :
1. Multiparitas
2. Faktor ovum (ovum mati) : ovum memang sudah patologik, tetapi terlambat dikeluarkan
3. Imunoselektif dari trofoblast
4. Infeksi virus
5. Kelainan kromosom yang belum jelas
6. Kekurangan protein
7. Keadaan sosial ekonomi yang rendah

4 Klasifikasi
Pengklasifikasian molla hidatidosa didasarkan ada tidaknya jaringan janin dalam uterus. Pengklasifikasian tersebut adalah :
1. Molla hidatidosa komplit (klasik)
Merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin, hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik. Secara makroskopik ditandai dengan gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran yang bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 centimeter.
Massa tersebut dapat tumbuh besar sehingga memenuhi uterus. Gambaran histologik mempelihatkan :
a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma villus
b. Tidak ada pembuluh darah dalam villi yang membengkak
c. Proliferasi epitel trofoblast hingga mencapai derajat yang beragam
d. Tidak ditemukan janin dan aminion.
Pada penelitian sitogenik ditemukan komposisi kromosom yang paling sering (tidak selalu) 46, XX dengan kromosom sepenuhnya dari ayah. Kadang juga ditemukan 46, XY. Resiko neoplasia trofoblastik pada jenis molla ini ± 20 %.

2. Molla hidatidosa inkomplit (parsial)
Merupakan keadaan dimana perubahan molla hidatidosa bersifat lokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion, umumnya janin mati pada bulan pertama. Secara makroskopis tanpa gelembung molla yang disertai janin atau bagian dari janin. Pada gambarab histologi tampak bagian villi yang avaskuler, terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara villi yang vaskuler dari sirkulasi darah fetus. Plasenta yang masih berfungsi tidak mengalami perubahan. Kariotipe secara khas berupa triploid yang biasanya 69, XXY atau 69, XYY. Resiko untuk terjadinya koriokarsinoma pada jenis molla ini sangat kecil, ± 4-8 %.

5 Faktor Resiko
Walaupun etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti, tetapi telah lama disadari bahwa penderita penyakit ini mempunyai faktor resiko tertentu. Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada:
- golongan sosio ekonomi rendah
- umur dibawah 20 tahun dan diatas 34 tahun dan
- paritas tinggi.

6 Patogenesis
Ada beberapa teori yang diajukan menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast :
1. Teori missed abortion :
Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu terjadi gangguan peredaran darah, sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidin pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan dalam angiogenesis.
2. Teori neoplasma dari Park :
Yang abnormal adalah sel-sel trofoblast yang mempunyai fungsi abnormal pula, dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
7 Gejala Klinis
1. Pada pasien amenorhea terdapat perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang banyak, karena perdarahan tersebut biasanya pasien anemis
2. Uterus lebih besar daripada usia kehamilan
3. Hyperemesis lebih sering terjadi, dan biasanya lebih hebat
4. Mungkin timbul preeklampsia atau eklampsia
Biasanya jika terjadi sebelum minggu ke 24 menunjukan ke arah molla hidatidosa
5. Tidak ada tanda-tanda adanya janin, sehingga tidak ada balotement, tidak ada bunyi jantung janin dan tidak tampak kerangka janin pada rontgen foto
Pada molla parsialis (keadaan yang jarang terjadi) dapat ditemukan janin
6. Kadar hormon choriogonadotropin (HCG) tinggi pada urin dan darah
7. Akhir-akhir ini ditemukan adanya gejala tirotoksikosis

8 Diagnosis
Anamnesis/keluhan :
a. Amenorhea
b. Gejala-gejala hamil muda kadang-kadang lebih dari kehamilan biasa.
c. Kadangkala ada tanda toxemia gravidarum
d. Perdarahan : sedikit/banyak, tidak teratur warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak
e. Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan umur kehamilan seharusnya
f. Keluar jaringan molla seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada);merupakan diagnosis pasti
g. Tirotoksikosis



Inspeksi :
a. Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan, disebut muka molla (molla face)
b. Kalau gelembung molla keluar dapat dilihat jelas

Palpasi :
a. Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan, teraba lembek
b. Tidak teraba bagian-bagian janin, balotement negatif, tidak dirasakan gerakan janin
c. Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung molla keluar, fundus uteri turun, kemudian naik lagi karena terkumpulnya darah baru

Auskultasi :
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

Pemeriksaan Dalam :
Konfirmasi besarnya rahim, lembek, tidak ada bagian-bagian janin, perdarahan dan jaringan dalam canalis cervikalis dan vagina, dan evaluasi keadaan cervik.

Pemeriksaan Penunjang :
a. Reaksi kehamilan
Kadar HCG serum yang sangat tinggi pada hari ke 100 atau lebih sesudah periode menstruasi terakhir sangat sugestif untuk mendiagnosis molla hidatidosa. Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologik dan uji imunologik (Galli Mainini dan planotetst) akan positif setelah pengenceran (titrasi) :
- Galli Mainini 1/300 (+) suspek mollahidatidosa
- Galli Mainini 1/200 (+) kemungkinan mollahidatidosa atau hamil kembar. Bahkan pada molla atau koriokarsinoma uji biologik atau imunologik cairan serebro-spinal dapat menjadi positif
b. Uji Sonde
Uji sonde menurut Hanifa, sonde masuk tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.
Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati kedalam kanalis cervikalis dan cavum uteri, bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, juga tidak ada tahanan
c. Biopsi acosta sison, yaitu masukkan tang tampon kedalam cavum uterus
d. Rontgen foto abdomen : tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)
e. Arteriogram khusus pelvis
f. Ultrasonografi : pada molla akan kelihatan gambaran badai salju (snow flake pattern); dan tidak ada kelihatan janin
g. T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis
Diagnosis pasti jika kita melihat lahirnya gelembung-gelembung molla, tapi yang baik ialah mendiagnosis sebelum gelembung milla keluar.

9 Diagnosis Banding
1. Abortus
2. Kehamilan ganda
3. Hidramnion
4. Kehamilan dengan mioma
5. Kehamilan normal.

10 Komplikasi
1. Perdarahan yang hebat sampai syok; kalau tidak segera ditolong akan berakibat fatal
2. Perdarahan berulang-ulang dapat menyebabkan anemia
3. Infeki sekunder
4. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan
5. Menjadi ganas (PTG) pada kira-kira 18-20 kasus, akan menjadi mola destruens atau khoriokarsinoma

11 Penatalaksanaan
1. Perbaikan keadaan umum
Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian infus darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia dan tirotoksikosis. Preeklampsia diobati seperti pada kehamilan biasa, sedangkan tirotoksikosis diobati sesuai dengan protokol bagian penyakiy dalam.
2. Pengeluaran jaringan molla
Ada dua cara yaitu :
a. Vakum kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan satu kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi, setelah ± 7-10 hari dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan.
Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga kemungkinan perdarahan yang banyak.
b. Histerektomi
Tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah nampak adanya tanda-tanda keganasan berupa mola invasif. Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran jaringan dilakukan melalui histerotomi. Tetapi cara ini tidak begitu populer dan sudah ditinggalkan.
3. Terapi profilaksis dengan sitostatika
Terapi profilaksis diberikan pada kasus molla dengan resiko tinggi akan terjadinya keganasan misalnya umur tua dan paritas tinggi yang menolak dilakukan histerktomi atau kasus molla dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan methotrexate atau actinomycin D. Ada beberapa ahli yang tidak menyetujui terapi profilaksis ini dengan alasan bahwa jumlah kasus molla yang menjadi ganas tidak banyak dan sitostatika merupakan obat berbahaya. Goldstein berpendapat bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan metastasis, serta mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali.
Beberapa penulis manganjurkan pemberian Methotrexate bila :
a. Pengamatan lanjutan sukar dilanjutkan
b. Apabila 4 minggu setelah evakuasi molla, uji kehamilan biasa tetap positif
c. Pada high risk molla
4. Pemeriksaan tindak lanjut
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan kaganasan molla hidatidosa. Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan menggunakan kondom, diafragma atau pil anti hamil. Mengenai pemberian pil anti hamil ini ada dua pendapat yang saling bertentangan. Satu pihak mengatakan bahwa pil kombinasi, disamping dapat menghindarkan kehamilan juga dapat menahan LH dari hipofisis sehingga tidak terjadi reaksi silang dengan HCG. Pihak lain menentangnya justru karena estrogen dapat mengaktifkan sel-sel trofoblast. Bagshawe beranggapan bila pil antihamil diberikan sebelum kadar HCG jadi normal dan kemudian wanita itu mendapat koriokarsinoma, maka biasanya resisten terhadap sitostatika. Kapan penderita molla dianggap sehat kembali ? Sampai sekarang belum ada kesepakatan. Curry menyatakan sehat bila HCG dua kali berturut-turut normal. Adapula yang mengatakan bila sudah melahirkan anak yang normal. Selama pengawasan, secara berkala dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar HCG dan radiologik.
Pada kasus-kasus yang tidak menjadi ganas, kadar HCG lekas turun menjadi negatif dan tetap negatif. Pada awal masa pasca molla dapat dilakukan tes hamil biasa, akan tetapi setelah tes hamil biasa menjadi negatif, perlu dilakukan pemeriksaan radio-imunoassay HCG dalam serum, pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormon dalam kuantitas yang rendah.
Pemeriksaan kadar HCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama 6 bulan. Sampai kadar HCG menjadi negatif, pemeriksaan rontgen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama pemeriksaan kadar HCG, pasien diberitahukan supaya tidak hamil.

12 Prognosis
Kematian pada molla hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung, dan tirotoksikosis. Di negara maju, kematian karena molla hampir tidak ada lagi, tetapi di negara-negara berkembang masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar dari pasien molla akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentase keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda-beda, berkisar antara 5,56%.
Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca molla, tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Ada wanita yang pernah menderita molla hidatidosa, kemudian pada kehamilan berikutnya mendapat molla lagi, kejadian molla berulang ini agak jarang. Ada yang mengatakan bahwa molla berulang mempunyai resiko lebih tinggi untuk menjadi koriokarsinoma, tetapi pengalaman tidak menunjukan hal demikian. Untuk menentukan kapan kembalinya fungsi reproduksi setelah molla hidatidosa sebetulnya agak sukar, karena umumnya mereka diharuskan memakai kontrasepsi. Walaupun demikian banyak yang tidak mematuhi, karena ternyata banyak wanita pasca molla telah hamil lagi dalam jangka waktu satu tahun. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan bahwa kemampuan reproduksi pasca molla, tidak banyak berbeda dari kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah molla hidatidosa ternyata umumnya normal.

0 komentar:

Poskan Komentar

Design by Abdul Munir Visit Original Post Islamic2 Template