Peneumonia

II.1 DEFINISI
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

II.2 EPIDEMIOLOGI
Pneumonia dapat terjadi di semua negara tetapi data untuk perbandingan sangat sedikit, terutama di negara berkembang. Di Amerika pneumonia merupakan penyebab kematian keempat pada usia lanjut, dengan angka kematian 169,7 per 100.000 penduduk. Tingginya angka kematian pada pneumonia sudah dikenal sejak lama, Osler W menyebutkan pneumonia sebagai "teman pada usia lanjut".
Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25-44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68-114 per 1000 orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda.



II.3 ANATOMI PARU
Struktur dasar jalan nafas telah ada sejak lahir dan berkembang selama neonatus dan dewasa menjadi sistem bronkhopulmonal. Jalan nafas pada setiap usia tidak simetris. Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan bentuk dan jumlah cabang yang tergantung dari lokasinya. Variasi tersebut menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda. Alur yang berbeda menyebabkan perbedaan resistensi terhadap aliran udara, sehingga menyebabkan distribusi udara atau partikel yang terhisap tidak merata. Cabang dari bronkus mengalami pengecilan ukuran dan kehilangan kartilago, yang kemudian disebut bronkhiolus. Bronkhiolus terminalis membuka saat pertukaran udara dalam paru-paru.
Jalan nafas dilapisi oleh membran epitel yang berganti secara bertahap dari epitel kolumner bertingkat bersilia di bronkus menjadi epitel kubus bersilia pada area tempat pertukaran udara. Sillia berfungsi untuk menghantarkan mukus dari pinggir jalan nafas ke faring. Sistem transport mukosilier ini berperan penting dalam mekanisme pertahanan paru. Sel goblet pada trakhea dan bronkhus memproduksi musin dalam retikulum endoplasma kasar dan apparatus golgi. Sel goblet meningkat jumlahnya pada beberapa gangguan seperti bronkhitis kronis yang hasilnya terjadi hipersekresi mukus dan peningkatan produksi sputum.
Unit pertukaran udara (terminal respiratory) terdiri dari bronkhiolus distal sampai terminal : bronkhiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveoli.
Pada pemeriksaan luar pulmo dekstra lebih pendek dan lebih berat dibanding pulmo sinistra. Pulmo dekstra dan sinistra dibagi oleh alur yang disebut incissura interlobaris dalam beberapa Lobus Pulmonis. Pulmo dekstra dibagi menjadi 3 lobi, yaitu:
1. Lobus Superior
Dibagi menjadi 3 segmen: apikal, posterior, inferior
2. Lobus Medius
Dibagi menjadi 2 segmen: lateralis dan medialis
3. Lobus Inferior
Dibagi menjadi 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal, laterobasal, posterobasal
Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, yaitu:
1. Lobus Superior
Dibagi menjadi segmen: apikoposterior, anterior, lingularis superior, lingularis inferior.
2. Lobus Inferior
Dibagi menjadi 4 segmen: apikal, anteromediobasal, laterobasal, dan posterobasal













Gambar 1. Lobus dan segmentasi paru (dikutip dari Atlas Anatomi Manusia Sobotta jilid 2, halaman 98-99, 2000)4.


II.4 PATOGENESIS
Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel.
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.
Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia. Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja jantung. Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan pembentukan perlekatan.

III. 5 KLASIFIKASI
Pneumonia terbagi dalam berbagai jenis berdasarkan dengan penyebab, anatomik, dan berdasarkan asal penyakit ini didapat. Seperti berikut
Berdasarkan Penyebab pneumonia adalah:
a. Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa): Streptococcus pneumonia, staphylococcus aureus, Legionella,Hemophilus influenzae.
b. Virus: virus influenza, chicken-pox (cacar air)
c. Organisme mirip bakteri: Mycoplasma pneumoniae (terutama pada anak-anak dan dewasa muda)
d. Jamur tertentu.
Berdasarkan Anatomik :
a. Pneumonia Lobaris
Merupakan pneumonia yang terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris.
b. Pneumonia Interstisial
Merupakan pneumonia yang dapat terjadi di dalam dinding alveolar.
c. Bronchopneumonia
Merupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopuren untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus.
Berdasarkan asal penyakit :
a. Pneumonia komunitas atau community acquired pneumonia, adalah pneumonia yang didapat dari masyarakat.
b. Pneumonia nosokomial atau hospitality acquired pneumonia yang berarti penyakit itu didapat saat pasien berada di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan.

II.6 DIAGNOSIS
Manifestasi klinik
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 0c, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.
Pemeriksaan fisik
Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai berikut :
a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.
Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua.
Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat “head bobbing”, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head bobbing”, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.
Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.
b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.
Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.
c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan
d. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.
Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya).
Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan pada kasus trauma thorak untuk memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai komplikasi apa yang terjadi akibat trauma thorak. Pemeriksaan yang diperlukan antara lain:
1. Pemeriksaan Radiologis
Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED.
Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan.


Kriteria Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :
a. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
b. panas badan
c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)
d. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

II.7 GAMBARAN RADIOLOGIS PADA PNEUMONIA
Pneumonia lobaris
Merupakan pneumonia yang terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris. Pada foto torax PA posisi erec tampak infiltrate di parenkim paru perifer yang semiopak, homogeny tipis seperti awan, berbatas tegas, bagian perifer lebih opak di banding bagian sentral. Konsolidasi parenkim paru tanpa melibatkan jalan udara mengakibatkan timbulnya air bronkogram. Tampak pelebaran dinding bronkhiolus. Tidak ada volume loss pada pneumonia tipe ini.

Pneumonia lobularis (bronkopneumoni)
Merupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Bronkopneumonia yang pada foto thorax tampak infiltrate peribronkial yang semi opak dan inhomogen di daerah hilus yang menyebabkan batas jantung menghilang (silhoute sign). Tampak juga air bronkogram, dapat terjadi nekrosis dan kavitas pada parenkim paru. Pada keadaan yang lebih lanjut dimana semakin banyak alveolus yang telibat maka gambaran opak mnjadi terlihat homogeny.


Pneumonia interstitial
Merupakan pneumonia yang dapat terjadi di dalam dinding alveolar. Pneumonia interstitial ditandai dengan pola linear atau retikuler pada parenkim paru. Pada tahap akhir, dijumpai penebalan jaringan interstitial sebagai densitas noduler yang kecil.

Pneumonia oleh pneumococcus
Penyakit ini biasanya akut dengan demam tinggi; pada usia lanjut tidak selalu demam, mungkin disertai keadaan umum yang lemah, malaise dan dehidrasi berat. Gambaran radiologik
menunjukkan konsolidasi, biasanya unilateral. Buruk prognosisnya bila terdapat leukopeni, hipotermi, infiltrat bilateral, dan adanya penyakit di luar paru.
Pneumonia oleh Hemophillus influensa
Umumnya terdapat pada pneumonia di masyarakat dengan penyakit penyerta dan keadaan tertentu seperti PPOK, keganasan pada paru, diabetes melitus, serta pada peminum alkohol. Secara radiologik tampak bercak-bercak infiltrat, hampir semua pada lobus kanan bawah dengan efusi pleura.
Pneumonia oleh Klebsiella
Pneumonia dapat terjadi karena infeksi nosokomial dan mengakibatkan bakteremi. Umumnya berkembang dengan ada nya diabetes melitus, PPOK dan pada peminum alcohol. Gambaran radiologi adanya distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas.





Pneumonia oleh Legionella
Pada usia lanjut merupakan keadaan berbahaya terutama dengan riwayat perokok dan penyakit hati. Gejala klinik yang penting adalah perasaan dingin berulang; gejala di luar paru seperti diare, nausea dan vomitus terjadi sebanyak 25%,sakit kepala dan perubahan mental terjadi lebih dan 30% penderita.
Diagnosis banding pneumonia legionella pada usia lanjut adalah gagal jantung, emboli paru, sindrom gawat napas pada dewasa, aspirasi lambung, keganasan di paru, pneumonitis radiasi, reaksi hipersensitif obat.
Gambaran radiologi pada jenis ini tidak spesifik, tetapi yang paling sering ditemui adalah gambaran penyebaran lesi pulmo dengan hanya menunjukkan beberapa pola seperti konsolidasi lobar atau nodul yang terisolasi.


BAB III
KESIMPULAN

Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Pneumonia terbagi dalam berbagai jenis berdasarkan dengan penyebab, anatomik, dan berdasarkan asal penyakit ini didapat. Berdasarkan Penyebab pneumonia adalah: Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa), Virus, Organisme mirip bakteri dan Jamur tertentu. Berdasarkan Anatomik: Pneumonia Lobaris, Pneumonia Interstisial dan Bronchopneumonia. Berdasarkan asal penyakit: Pneumonia komunitas atau community acquired pneumonia dan Pneumonia nosokomial atau hospitality acquired pneumonia.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut: sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada, panas badan, Ronkhi basah sedang nyaring (crackles), Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus, Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan).
Pneumonia lobaris pada foto torax PA posisi erec tampak infiltrate di parenkim paru perifer yang semiopak, homogeny tipis seperti awan, berbatas tegas, bagian perifer lebih opak di banding bagian sentral. Konsolidasi parenkim paru tanpa melibatkan jalan udara mengakibatkan timbulnya air bronkogram. Tampak pelebaran dinding bronkhiolus. Pada Bronkopneumonia yang pada foto thorax tampak infiltrate peribronkial yang semi opak dan inhomogen di daerah hilus yang menyebabkan batas jantung menghilang (silhoute sign). Tampak juga air bronkogram, dapat terjadi nekrosis dan kavitas pada parenkim paru. Pada keadaan yang lebih lanjut dimana semakin banyak alveolus yang telibat maka gambaran opak mnjadi terlihat homogeny. Pneumonia interstitial ditandai dengan pola linear atau retikuler pada parenkim paru. Pada tahap akhir, dijumpai penebalan jaringan interstitial sebagai densitas noduler yang kecil. Pneumonia oleh pneumococcus Gambaran radiologik menunjukkan konsolidasi, biasanya unilateral. Pneumonia oleh Hemophillus influensa Secara radiologik tampak bercak-bercak infiltrat, hampir semua pada lobus kanan bawah dengan efusi pleura. Pneumonia oleh Klebsiella, gambaran radiologi adanya distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas.
Pneumonia oleh Legionella, gambaran radiologi pada jenis ini tidak spesifik, tetapi yang paling sering ditemui adalah gambaran penyebaran lesi pulmo dengan hanya menunjukkan beberapa pola seperti konsolidasi lobar atau nodul yang terisolasi.


DAFTAR PUSTAKA


1. Snell, R. S. (1997). Anatomi Klinik Bagian 1 Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

2. Reinhard V. Putz, Reinhard Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2. Edisi 21. Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2000. Hal 99.

3. Anonym. (2009). Pneumonia, 19 November 2009.www.medicastore.com, from www.medicastore.com

4. Faridawati Ria. Dr., 1995 Penatalaksanaan Pneumonia Bakteri pada Usia Lanjut. Cermin Dunia Kedokteran.

5. Konsensus Pneumonia. Bagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan. Jakarta : 2000.

6. Mansjoer, A., Suprohhaita, Wardhani, W. A., dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI

7. Sutton, D. (1987). A Textbook of Radiology and Imaging Fourth Edition Volume 1. London: Churcill Livingstone